Miejscowość, data
.........................................................
Dane wnioskodawcy
....................................................
Dane adresata
.........................................................
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Działając na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 1330 z późn. zm.), uprzejmie proszę o udostępnienie następujących informacji publicznych:
(tu opis, o co wnosi wnioskodawca)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Jednocześnie, stosownie do treści art. 14 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej, określam następujący sposób i formę udostępnienia żądanych powyżej informacji:
Sposób udostępnienia:
	odbiór na miejscu w urzędzie – jako termin odbioru określam ..............................................
	wysyłka pocztą tradycyjną pod wskazany adres: ...................................................................
	wysyłka na wskazany adres e-mailowy: .................................................................................
	wysyłka przy użyciu EPUAP na adres skrzynki elektronicznej nadawcy: .................................................................................................................................................
Forma udostępnienia:
ksero dokumentów/skan jako załącznik do korespondencji elektronicznej/udostępnienie pliku źródłowego/udostępnienie w innej formie wskazanej we wniosku .......................................................................................................................................................

Klauzula informacyjna
w związku z udostępnianiem informacji publicznej

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wieluniu
2.	W Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Wieluniu został wyznaczony Inspektor ochrony danych – Sławomir Mazur, z którym możliwy jest kontakt w sprawie danych osobowych: listowny – Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wieluniu ul. Śląska 23 , 98-300  Wieluń bądź e-mailowy: slawek68808@op.pl, tel. 727931623
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o dostęp do informacji publicznej na podstawie przepisów ustawy z dnia 06.09.2001 r. o dostępie do informacji publicznej, a ich przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust 1 lit. c, e RODO).
4.	Dane przez Panią/Pana udostępnione mogą być przekazane wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
5.	Dane przez Panią/Pana udostępnione nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
6.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez okres niezbędny do realizacji wniosku oraz przechowywane przez okres wskazany w przepisach ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach .
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych, prawo ich sprostowania. Korzystanie z uprawnień przysługujących osobie, której dane dotyczą, realizowane jest w oparciu o zasady i przepisy Kodeks Postępowania Administracyjnego.
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO). Adres: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa, telefon: 22 860 70 86
9.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie obowiązujących regulacji prawnych.
10.	Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały zautomatyzowanemu przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o którym mowa w ogólnym rozporządzeniu o ochronie danych.